صفحه نخست
مطالب
ثبت نام بیمه عمر
انجمن
حساب کاربری
Menu
صفحه نخست
مطالب
ثبت نام بیمه عمر
انجمن
حساب کاربری
09106803080
مشاوره تلفنی
Instagram
صفحه نخست
مطالب
ثبت نام بیمه عمر
انجمن
حساب کاربری
Menu
صفحه نخست
مطالب
ثبت نام بیمه عمر
انجمن
حساب کاربری
Phone-alt
Instagram
فرم فروش بیمه - جدید
1
مشخصات بیمه گذار
2
مشخصات بیمه شده
3
مشخصات قرارداد
خریدار
ثبت نام بیمه برای
*
خودم
شخص دیگری
نسبت شما با بیمه شده
*
شما می توانید اقوام درجه یک خود را بیمه کنید، نسبت آن شخص با خود را تایپ نمایید.
مشخصات شما
نام
*
نام خانوادگی
*
نام پدر
*
کد ملی
*
شماره شناسنامه
*
محل تولد
*
محل صدور
*
شغل
*
لطفاً از نوشتن شغل آزاد، کارگر، کارمند و عنوان رشته تحصیلی خودداری نمایید. مثال : حسابدار شرکت دارویی
تصویر کارت ملی/شناسنامه
*
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf.
تاریخ تولد*
روز تولد
*
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه تولد
*
ماه
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
سال تولد
*
سال
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
مجموع سن بیمه شده و مدت قرارداد نباید بیش از 69 سال شود.
سال تولد
*
سال
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
جنسیت
*
آقا
خانم
تاهل
*
مجرد
متاهل
تعداد فرزند
پسر
دختر
قد (سانتی متر)
*
وزن (کیلوگرم)
*
اطلاعات تماس
تلفن ثابت
*
تلفن همراه
*
کد پستی
*
آدرس کامل
*
استفاده از آدرس فوق برای پوشش آتش سوزی؟
بله
در صورتی که می خواهید بیمه آتش سوزی منزل شما (می تواند اجاره ای باشد) برای آدرس پستی بالا فعال شود این گزینه را تیک بزنید. این پوشش شامل مغازه و مکان های تجاری نمی شود.
مشخصات بیمه شده
فردی که می خواهید بیمه کنید
نام
*
نام خانوادگی
*
نام پدر
*
کد ملی
*
شماره شناسنامه
*
محل تولد
*
محل صدور
*
شغل
*
لطفاً از نوشتن شغل آزاد، کارگر، کارمند و عنوان رشته تحصیلی خودداری نمایید. مثال : حسابدار شرکت دارویی
تصویر کارت ملی/شناسنامه
*
انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf.
تاریخ تولد*
روز تولد
*
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه تولد
*
ماه
فروردین
اردیبهشت
خرداد
تیر
مرداد
شهریور
مهر
آبان
آذر
دی
بهمن
اسفند
سال تولد
*
سال
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
مجموع سن بیمه شده و مدت قرارداد نباید بیش از 69 سال شود.
جنسیت
*
آقا
خانم
تاهل
*
مجرد
متاهل
تعداد فرزند
پسر
دختر
قد (سانتی متر)
*
وزن (کیلوگرم)
*
اطلاعات تماس
تلفن ثابت
*
تلفن همراه
*
کد پستی
*
آدرس کامل
*
استفاده از آدرس فوق برای پوشش آتش سوزی؟
بله
در صورتی که می خواهید بیمه آتش سوزی منزل شما (می تواند اجاره ای باشد) برای آدرس پستی بالا فعال شود این گزینه را تیک بزنید. این پوشش شامل مغازه و مکان های تجاری نمی شود.
مبلغ سپرده (تومان) - اختیاری
شما می توانید با پرداخت حداقل 2 میلیون تومان سپرده، زمان انتظار برای فعالسازی برخی پوشش ها را تعدیل کنید.
توان پرداخت مالی (تومان)
*
حداقل مبلغ پرداختی ماهیانه 100 هزار تومان می باشد و سقفی ندارد. سقف تمامی پوشش های بیمه مبلغ 335 هزار تومان ماهیانه است.
روش پرداخت
*
ماهیانه
3 ماهه
6 ماهه
سالیانه
شما می توانید روش پرداخت را متناسب با وضعیت خود انتخاب نمایید. نحوه پرداخت را
اینجا
مطالعه نمایید.
مجموع مبلغ پرداختی
0 تومان
نرخ افزایش سالیانه
*
0% (ثابت)
20%
25%
برای مهار تورم و بازدهی بهتر توصیه می شود سالیانه حداقل 20 درصد حق بیمه ماهیانه خود را افزایش دهید.
چک سن
حداکثر مدت قرارداد مجاز برای شما
سال می باشد.
چک سن 2
حداکثر مدت قرارداد مجاز برای بیمه شده
سال می باشد.
مدت قرارداد
*
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
مدت قرارداد می تواند بین 5 تا 30 سال باشد، هر چقدر مدت قرارداد بیشتر باشد صرفه آن بیشتر می شود، در نظر داشته باشید که مجموع مدت قرارداد با سن بیمه شده نباید بیش از 69 سال شود.
آدرس
*
جهت پوشش بیمه آتش سوری منازل لطفاً آدرس دقیق پستی منزل شخصی (مغازه و واحدهای تجاری شامل نمی شود) به همراه پلاک ، واحد و طبقه وارد نمائید.
کد پستی
*
استفاده کننده از سرمایه بیمه در صورت حیات بیمه شده ؟
*
بیمه گذار
بیمه شده
سایر
نام و نام خانوادگی
*
نام پدر
*
کد ملی
*
نسبت با بیمه شده
*
استفاده کننده از سرمایه بیمه در صورت فوت بیمه شده ؟
*
وراث قانونی یه نسبت سهم الارث
وراث قانونی یه نسبت مساوی
سایر
*
نام
نام خانوادگی
نام پدر
شماره شناسنامه
کدملی
تاریخ تولد
نسبت با بیمه شده
درصد سهم
* درصد سهم : میزان درصد سهمی که به شخص تعلق می گیرد مثال : برای تقسیم سهم بین 2 نفر به صورت مساوی درصد سهم برای هر یک 50 می شود.
وضعیت سلامتی بیمه شده (کاملاً محرمانه)
وضعیت نظام وظیفه بیمه شده
پایان خدمت
معافیت پزشکی
معافیت غیر پزشکی
سایر
پر کردن این فیلد برای بیمه گذاران آقا الزامی می باشد
تصویر کارت پایان خدمت
الصاق عکس کارت پایان خدمت برای بیمه گذاران آقا الزامی می باشد
ماده و بند
*
سایر
*
سلامت بیمه شده
*
هیچکدام
بیماری قلبی
بیماری فشار خون
انواع تومور
بیماری های مغزی
بیماری های گوارشی
غدد داخلی
انواع سرطان
ایدز
دیابت
گوش و حلق و بینی
صرع (تشنج)
بیماری های استخوانی
بیماری های خونی
بیماری های روحی و عصبی
بیماری های چشمی
بیماری های عفونی
بیماری های تنفسی
انواع هپاتیت و سل
بیماری های پوستی
انواع جراحی
باردار
نقص عضو
در صورت ابتلا به بیماری آن را مشخص نمائید و در صورتی که از مدت جراحی انجام شده بیش از 15 سال گذشته باشد نیاز به انتخاب نمی باشد.
از صدور بیمه نامه برای بانوان باردار تا حداقل 1 ماه پس از زایمان معذوریم.
توضیحات
در صورت مثبت بودن هر یک از بیماری های فوق و یا بیماری های دیگر لطفاً نام کامل، علت، نوع، میزان و مدت زمان بیماری را ذکر نمائید.
شرایط پوشش های بیمه نامه
در صورتی فوت طبیعی بیمه شده 300 برابر حق بیمه پرداختی تا سقف 250 میلیون تومان به وراث وی پرداخت خواهد شد.
پوشش از کارافتادگی شامل خانه دار، دانشجو، سرباز و بیکار نمی شود.
در صورت از کارافتادگی بیمه شده بصورت 100 درصدی معاف از پرداخت حق بیمه خواهد شد.
در صورت از کارافتادگی 120 برابر مبلغ حق بیمه تا سقف 60 میلیون تومان به بیمه شده پرداخت خواهد شد. (زمان انتظار برای از کارافتادگی بر اثر بیماری یکسال بعد از عقد قرارداد و از کارفتادگی بر اثر حادثه بلافاصله پرداخت خواهد شد.)
در صورت فوت بیمه شده بر اثر حادثه 1،200 برابر مبلغ حق بیمه تا سقف 500 میلیون تومان به وراث وی پرداخت می شود.
در صورتی که بیمه شده بر اثر نقص عضو از کار افتاده شود 900 برابر حق بیمه تا سقف 250 میلیون تومان به وی پرداخت می شود.
در صورتی که بیمه شده بر اثر حادثه منجر به تحمیل هزینه های پزشکی شود، 90 برابر حق بیمه ماهیانه تا سقف 25 میلیون تومان به وی پرداخت می شود.
در صورتی که بیمه شده مبتلا به بیماری های خاص شود 90 برابر حق بیمه تا سقف 40 میلیون تومان برای هر بیماری به وی پرداخت می شود. (دوره انتظار برای فعال شدن پوشش بیماری های خاص 3 ماه پس از عقد قرارداد می باشد.)
در پوشش آتش سوزی منازل 1،500 برابر حق بیمه به بیمه شده برای سال اول تا سقف 100 میلیون تومان و پس از آن تا سقف 500 میلیون تومان پرداخت می شود.
شرایط و قوانین
*
با شرایط و قوانین زیر موافقم و صحت آن را تایید می کنم.
اینجانبان (بیمه شده و بیمه گذار) امضاء کنندگان این پیشنهاد اعلام می داریم که تمام پاسخ هایی که داده ایم کاملاً درست و عین واقع بوده و هیچ اطلاعی را که ممکن است موجب اشتباه بیمه پاسارگاد شود کتمان نکرده ایم و مطلعیم که هرگونه اظهار خلاف و خودداری از واقع گوئی، مجوز قانونی باطل شدن بیمه نامه عمر و از دست دادن مزایای این بیمه خواهد شد. ضمناً شرکت بیمه پاسارگاد و پزشک معتمد آن شرکت اجازه دارند هرگونه اطلاعی را که راجع به وضع مزاجی و سلامت بیمه شده نیاز باشد، کسب نمایند و این اطلاعات فقط جهت پذیرفتن یا تغییر نرخ بیمه مورد استفاده قرار می گیرد و در اختیار هیچ کس و یا هیچ دستگاهی گذاشته نخواهد شد.
امضاء
*